Vorwurf der Untreue

Staatsanwaltschaft Hamburg erhebt Anklage gegen AOK-Vorstände

14.01.2022·Die Staatswanwaltschaft Hamburg hat gegen mehrere Beschäftigte der AOK Rheinland/Hamburg Anklage beim Landgericht Hamburg erhoben. Vorgeworfen wird ihnen die Untreue zugunsten der AOK Rheinland/Hamburg bzw. zum Nachteil anderer Krankenkassen durch unberechtigte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Rahmen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) bis 2016.

Die Vorwürfe richten sich gegen drei Angeklagte, die im benannten Zeitraum als Vorstandsmitglieder der AOK Rheinland/Hamburg tätig waren. Vier weiteren Angeklagten werden entsprechende Beihilfehandlungen zur Last gelegt. Dies erklärte die Generalstaatsanwaltschaft Hamburg am Freitag (14.01.2022) gegenüber kkdirekt.

Umstrittene Abrechnungspraxis der AOK im Morbi-RSA

Der Anklageerhebung liegt ein sozialgerichtlicher Rechtsstreit zwischen der AOK Rheinland/Hamburg und dem damaligen Bundesversicherungsamt (BVA), heute Bundesamt für soziale Sicherung (BAS), aus dem Jahr 2016 vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) zu Grunde. Das BVA vertrat die Auffassung, dass die AOK für die Korrektur der Zuweisungen des Morbi-RSA nicht auf nachträglich korrigierte Abrechnungsdaten hätte zugreifen dürfen. Es erließ einen entsprechenden Bescheid auf Rückzahlung der überzahlten Beträge, wogegen die AOK in Folge Klage einreichte. Im November 2016 hat sich die AOK Rheinland/Hamburg dann kurz vor Prozessbeginn mit dem BVA auf einen außergerichtlichen Vergleich verständigt. Ihre Erfolgsaussichten vor Gericht hatte die AOK damals selbst als gering eingeschätzt.

AOK Rheinland/Hamburg erstattete 7 Millionen Euro

Bestandteil des Vergleichs war die Rückzahlung von 7 Millionen Euro durch die AOK Rheinland/Hamburg an den Gesundheitsfonds. Die Forderung habe das BVA laut LSG NRW darauf gestützt, dass die AOK im Zusammenwirken mit den damals ebenfalls geladenen Kassenärztlichen Vereinigungen und ausdrücklicher Billigung durch die Aufsichtsbehörde (Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen - kurz: MGEPA) auf die Vertragsärzte in Nordrhein und Hamburg hingewirkt hätten, die Diagnosen bei der Behandlung von AOK-Versicherten nachträglich derart zu ergänzen, dass "die Versicherten kränker werden" (sog. "Upcoding"). Durch die Nachmeldung dieser korrigierten Daten hätte die AOK erhöhte Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Dies hätte gleichzeitig bewirkt, dass die anderen Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds geringere Zuweisungen erhielten, da das Finanzvolumen des Gesundheitsfonds begrenzt sei.

AOK Rheinland/Hamburg bestreitet "Upcoding"

Nach Darstellung der AOK Rheinland/Hamburg im Jahr 2017 hatte das BVA jedoch eine finanzielle Kompensation aufgrund nachträglich ergänzter Diagnosen aus formalen Gründen abgelehnt.
© AOK RHEINLAND/HAMBURG
Günter Wältermann: Vorstandschef der AOK Rheinland/Hamburg seit 2012
In einer Stellungnahme vom 13.01.2022 bestreitet die AOK Rheinland/Hamburg nun erneut den Vorwurf des Upcodings: "Für uns war zu jeder Zeit ausschlaggebend, dass die AOK Rheinland/Hamburg korrekte Einnahmen für die Versorgung ihrer Versicherten erhält. Werden von den Ärztinnen und Ärzten nachträglich gemeldete Diagnosen nicht in die Abrechnung einbezogen, benachteiligt dies systematisch Krankenkassen mit vielen leistungsintensiven Versicherten", so der AOK-Vorstand.

Für einen möglichen Prozess wäre jedoch entscheidend, ob die damaligen Regelungen des Morbi-RSA von der AOK Rheinland/Hamburg eingehalten wurden - selbst wenn diese aus ihrer Sicht nicht optimal ausgestaltet waren. Eine Eröffnungsentscheidung der "Großen Wirtschaftskammer" des Landgerichts Hamburg ist aktuell noch nicht ergangen.


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