Berlin (kkdp)·Über 90 Milliarden Euro zahlt die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) inzwischen jährlich aus Beitragsmitteln für die stationäre Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten, das sind ein Drittel der GKV-Ausgaben. Die Krankenkassen sind gesetzlich zur Abrechnungsprüfung verpflichtet und stellen so im Einzelfall einen wirtschaftlichen Umgang mit GKV-Beitragsgeldern und eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung sicher. Dass das bestehende Prüfsystem vereinfacht werden muss, steht außer Frage.

Mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) soll die Prüfung von Krankenhausabrechnungen unbürokratischer werden. Ab dem 01.01.2027 sollen die bisherigen Einzelfallprüfungen durch strukturierte Stichprobenprüfung abgelöst werden. Dies würde bedeuten, dass die Krankenkassen nicht mehr wie bisher auffällige oder offensichtlich fehlerhafte Rechnungen aufgreifen und einer Prüfung unterziehen dürften, sondern der Medizinische Dienst (MD) Rechnungen lediglich stichprobenhaft prüfen darf. Die neuen Stichprobenprüfungen sollen künftig auch für psychiatrische Einrichtungen gelten.

Fünf Forderungen für eine vereinfachte Abrechnung

Der GKV-Spitzenverband legt ein Argumentationspapier zur Krankenhausabrechnungsprüfung vor, das unter Beteiligung von gesetzlichen Krankenkassen, Verbänden und Abrechnungszentren erarbeitet wurde. Die GKV fordert hierin, bestehende Fehlentwicklungen zu korrigieren, um so den Aufwand für alle Beteiligten zu mindern und zugleich eine wirtschaftliche Verwendung von Beitragsgeldern zu sichern.

1. Einheitliche Quotierung der Abrechnungsprüfung

Die gesetzliche Prüfungseinschränkung durch das MDK-Reformgesetz 2020 reduzierte die Abrechnungsprüfungen erheblich. Dies führte zu Mehrausgaben der GKV von mehr als einer Milliarde Euro an die Krankenhäuser. Beitragsmittel die in der Versorgung fehlen. Die derzeitige Quotierung der Prüfungen schadet daher der Versichertengemeinschaft und hat Einfluss auf die Höhe des Beitragssatzes. Die künstliche quartalsweise Taktung mit quartalsbezogenen Datenmeldungen, Veröffentlichungen und dem Monitoring der gestuften Prüfquoten ist hochaufwendig. Sie ist abzuschaffen oder zumindest durch eine angemessene einheitliche Prüfquote zu ersetzen. Medizinische Dienste (MD), Krankenhäuser und Krankenkassen werden so von unnötigem Verwaltungsaufwand entlastet. Berichtspflichten werden bereinigt, Informationen ausschließlich jahresbezogen erhoben und transparent gemacht.

2. Kein neues Experiment in Form der Stichprobenprüfung

Die effiziente Einzelfallprüfung bleibt der im KHVVG geplanten Stichprobenprüfung überlegen. Obwohl die Evaluierung der Regelungen des MDK-Reformgesetzes im Jahr 2025 vorliegen wird, soll bereits jetzt ein neues Prüfinstrument per Gesetz vorgegeben werden. Die Stichprobenprüfung soll den Aufwand reduzieren, dies wird im Gesetz jedoch nicht begründet. Weder ein Konzept noch eine Folgenabschätzung liegen vor. Aufwandsreduzierung entsteht nicht durch die Abkehr von der gezielten Prüfung auffälliger Rechnungen hin zu einem Mix korrekter und falscher Abrechnungen in einer Stichprobe.

3. Das Vorverfahren stärken

Vorverfahren ohne Einschaltung des MD vermeiden MD-Prüfungen. Der sogenannte "Falldialog" ist zu stärken. Die Zahl der Vorverfahren und der Anteil der im Vorverfahren gelösten Fälle steigen. Im Jahr 2022 wurde zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen in 85 % der Vorverfahren eine Einigung erzielt. Für eine weitere Stärkung des Vorverfahrens bedarf es neuer Impulse. So sollte die Vorlage der medizinischen Fallunterlagen bereits zu diesem frühen Zeitpunkt ermöglicht werden. Bei Krankenhäusern, die diese Möglichkeit partnerschaftlich mit den Krankenkassen nutzen, sinkt der Prüfaufwand. Nur komplexere Prüffälle bedürften noch der Einschaltung des MD.

4. Einheitliche Sanktionierung

Die Sanktionierung fehlerhafter Abrechnungen ist notwendig und muss einheitlich für jede falsche Rechnung gesetzlich vorgegeben werden. Durch eine einheitliche Sanktion hat die Qualität der Abrechnung direkte Konsequenzen. Wer viel falsch abrechnet, zahlt auch viel Strafe. Korrekt abrechnende Krankenhäuser zahlen nur wenig bzw. keine Strafe. Die tatsächliche Sanktionshöhe liegt gemäß der Jahresstatistik im Durchschnitt bei ca. 400 Euro. Hingegen wird die Prüfung einer auffälligen, aber unbeanstandeten Rechnung derzeit durch die sogenannte "Aufwandspauschale" sanktioniert. Die Aufwandspauschale ist ersatzlos zu streichen, da bereits durch die Quotierung ungezielte und übermäßige Prüfungen vermieden werden.

5. Umgang mit der Vorhaltefinanzierung

Mit der Krankenhausreform wird die Finanzierung aufgeteilt in einen reduzierten DRG-Anteil und in die Vorhaltefinanzierung. Ergebnisse aus MD-Prüfungen müssen weiter umgesetzt werden. Die Prüfergebnisse müssen sich auf alle, auch auf die fallzahlunabhängigen Bestandteile der Vergütung auswirken. Ist Ambulantisierung gewollt, dürfen beispielsweise Prüfungen zu primärer und sekundärer Fehlbelegung nicht abgeschwächt werden. Nachweisliche Fehlbelegungen müssen auch zu einer Reduzierung der fallzahlunabhängigen Vorhaltefinanzierung führen.

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