An das BAS erging der Auftrag, den Zusammenhang zwischen den Leistungsausgaben eines Versicherten im Jahr 2019 und den Leistungsausgaben der vorangegangenen drei Jahre zu untersuchen. Konkret sollte geprüft werden, ob durch die Berücksichtigung der versichertenbezogenen Leistungsausgaben der Vorjahre die Prognostizierung der Folgekosten im RSA verbessert und die Zielgenauigkeit der Zuweisungen insgesamt erhöht werden kann. Die für diese explorativen Untersuchungen notwendige Datengrundlage erhielt das BAS als Sonderdatenmeldung von den gesetzlichen Krankenkassen.

Das BAS stellt im Gutachten fest, dass die Berücksichtigung versichertenbezogener Leistungsausgaben aus Vorjahren die Prognostizierung der Folgekosten weiter verbessern und damit die Risikoselektionsanreize für Krankenkassen senken kann. Gleichzeitig mindert die Verwendung von Leistungsausgaben aus Vorjahren als Ausgleichsvariablen im RSA prinzipiell die Anreize für ein effizientes Versorgungs- und Kostenmanagement von Krankenkassen. Dabei hängt das Ausmaß der Verminderung der Effizienzanreize maßgeblich von der konkreten Ausgestaltung der Variablen für Leistungsausgaben aus Vorjahren ab.

Das vorgelegte Gutachten zeigt Möglichkeiten für eine Umsetzung des neuen RSA-Bausteins auf, die konkrete Umsetzung lässt aber einen hohen zusätzlichen Verwaltungsaufwand auf Seiten aller Verfahrensbeteiligten erwarten. Die Untersuchung benennt mehrere Themen wie praktische Fragen der Umsetzung, die vor einer möglichen Entscheidung über eine Einführung weiter beleuchtet werden sollten.

Gutachten zur Regionalität und zu Risikogruppen

Der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs erhielt den Auftrag, die Wirkungen von zwei Komponenten zu untersuchen, die erstmalig im Ausgleichsjahr 2021 zu Änderungen am Verteilungsmechanismus des Risikostrukturausgleichs (RSA) zwischen den Krankenkassen geführt haben. Dabei handelt es sich um die sogenannte Regionalkomponente und den Ausschluss von Risikogruppen im Jahresausgleich (HMG-Ausschluss).

Reduzierung regionaler Selektionsanreize

Die Regionalkomponente im RSA bewirkt eine Umverteilung der Zuweisungen basierend auf Regionalen Risikogruppen. Ziel der Regionalkomponente ist die Reduzierung regionaler Risikoselektionsanreize. Diese Anreize entstehen bei den Krankenkassen, wenn regionale Risikofaktoren, wie etwa die Sozialstruktur oder die Markt- und Wirtschaftsstruktur, die von den Kassen nicht gesteuert werden können, das Ausgabenniveau der Krankenkassen beeinflussen, diese Effekte aber nicht hinreichend durch höhere Zuweisungen aus dem RSA kompensiert werden.

Der HMG-Ausschluss führt dazu, dass die Zuschläge für Morbiditätsgruppen, die eine überdurchschnittliche Steigerung der Fallzahlen aufweisen, für alle Krankenkassen gestrichen werden. Hierdurch erhalten die Krankenkassen keine Zuweisungen im Jahresausgleich für diese Risikogruppen. Damit sollen Manipulationen der RSA-Datenmeldungen, beispielsweise das falsche oder zusätzliche Kodieren von Krankheiten, unattraktiver werden. Die nun vorgelegten Gutachten untersuchen und bewerten die Wirkungen der beiden Reformbausteine auf Ebene der Versicherten, auf Ebene der Kreise und kreisfreien Städte und auf Ebene der Krankenkassen.

Der Wissenschaftliche Beirat kommt bei seiner Untersuchung der regionalen Merkmale zu dem Schluss, dass die im Jahr 2021 eingeführte Regionalkomponente prinzipiell geeignet ist, die regionalen Wettbewerbsbedingungen für die Krankenkassen weiter anzugleichen. Zudem arbeitet das Expertengremium heraus, dass sich ein Teil der regionalen Ausgabenunterschiede möglicherweise auch durch die Aufnahme weiterer versichertenbezogener Merkmale im RSA ausgleichen ließe. "Bedeutsam ist aus unserer Sicht außerdem die Erkenntnis, dass die Regionalkomponente in ihrer derzeitigen Form zumindest teilweise Ausgabenunterschiede ausgleicht, die mit räumlichen Unterschieden im medizinischen Versorgungsangebot einhergehen", führt der Vorsitzende des Wissenschaftlichen Beirats, Prof. Dr. Volker Ulrich, aus. "Die Entscheidung, ob solche angebotsbezogenen Unterschiede in der Regionalkomponente überhaupt ausgeglichen werden sollen, obliegt den politischen Entscheidungsträgern." Sofern der indirekte Ausgleich dieser Angebotseffekte künftig verhindert werden solle, komme hierfür eine Neutralisierung der Angebotsvariablen im Zuweisungsverfahren in Frage.

Kritische Sicht auf Ausschluss von Risikogruppen

In seinem zweiten Gutachten untersucht der Beirat die Wirkungen des HMG-Ausschlusses im RSA. Das vorrangige Ziel der Regelung ist es, die Manipulationsresistenz des Verfahrens zu erhöhen. Während der HMG-Ausschluss aus theoretischer Sicht mögliche Manipulationsanreize senken kann, zeigte sich bei der Erstellung des Gutachtens, dass die diesbezüglichen praktischen Auswirkungen empirisch kaum zu untersuchen sind. Eine Analyse der Veränderung der Häufigkeit vertragsärztlicher Diagnosen in der Zeit vor Einführung des HMG-Ausschlusses ergab auf Ebene der verwendeten GKV-weiten Daten keine belastbaren Hinweise auf eine systematische Manipulation durch die Krankenkassen. Vielmehr offenbarte sich bereits vor Einführung des HMG-Ausschlusses eine im Zeitverlauf schwächer werdende Zunahme der kodierten Diagnosen. Auf der anderen Seite zeigte sich bei der Begutachtung des Verfahrens, dass der HMG-Ausschluss die Finanzplanung der Krankenkassen erschwert. Zudem besteht aus Sicht des Beirats die Gefahr, dass das Ausschlussverfahren Risikoselektionsanreize gegen bestimmte Versichertengruppen erhöhen kann. Vor diesem Hintergrund ergänzt Prof. Ulrich: "Hinsichtlich des Ausschlussverfahrens empfehlen wir - auch mit Blick auf die von uns verwendeten und durch die Covid-19-Pandemie beeinflussten Daten - das Verfahren zum HMG-Ausschluss in Zukunft erneut kritisch zu untersuchen."