Berlin (kkdp)·Zum 8. Mal legte der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes seinen Bericht über die ´Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen´ vor. Für die Jahre 2022/2023 stellt der Bericht die Arbeitsschwerpunkte des GKV-Spitzenverbandes und der Krankenkassen in diesem Bereich dar, führt die Ergebnisse der Tätigkeitsberichte seiner 94 Mitgliedskassen zu einer GKV-Gesamtsicht zusammen und leitet aktuelle Positionen und Forderungen an die Politik ab.

Mit über 200 Millionen Euro erreichen Schäden neuen Höchststand

Die Kennzahlen der GKV-Gesamtsicht sind nach einem Rückgang am Anfang der Pandemie in der zweiten Pandemiehälfte wieder deutlich angestiegen. Durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen sind der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in den Jahren 2022 und 2023 ein Schaden in Höhe von über 200 Millionen Euro entstanden (2020/2021: 132 Millionen Euro). Die eingegangenen Hinweise stiegen um rund 21 Prozent auf 49.982 Hinweise (2020/2021: 39.600 Hinweise) an. Allerdings konnten fast die Hälfte der offenen Forderungen in Höhe von rund 92 Millionen Euro gesichert werden. Dies ist ein erfreulicher Anstieg um 35 Prozent (2020/2021: 59 Millionen Euro). Das Geld konnte somit wieder für die Versorgung eingesetzt werden.

Verhinderung von Abrechnungsbetrug durch Einsatz von Künstlicher Intelligenz

Dr. Martin Krasney, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes: "Dreistellige MillioStilnenbeträge, die durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen verlorengehen, fehlen zugleich für die medizinische und pflegerische Versorgung der Menschen. Dabei müssen wir leider noch von einer deutlich höheren Schadensdunkelziffer ausgehen. Seit über 20 Jahren bekämpfen die Fehlverhaltensstellen der Kranken- und Pflegekassen den Abrechnungsbetrug und alle weiteren Formen von Fehlverhalten. Aufgrund der bestehenden gesetzlichen Regelungen können sie dabei aber die neuen technischen Möglichkeiten nicht nutzen.

Den Fehlverhaltensstellen muss deswegen insbesondere die Möglichkeit gegeben werden, Abrechnungsdaten zentral an einer Stelle proaktiv zusammzuführen. Mit Hilfe von Künstlicher Intelligenz könnten so endlich auch kriminelle Sachverhalte erkannt werden, die mit den bisherigen Möglichkeiten einer einzelnen Krankenkasse nicht aufgedeckt werden können. Im Interesse aller müssen auch die Kranken- und Pflegekassen die bestehenden technischen Möglichkeiten nutzen und weiterentwickeln dürfen, um so den kriminellen Machenschaften Einzelner besser begegnen zu können. Diese Wenigen schaden skrupellos den Beitragszahlenden und bringen damit ganze Berufsgruppen zu Unrecht in Misskredit. Dies muss mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln bekämpft werden."

Pflege bleibt der Brennpunkt

Der 8. Fehlverhaltensbericht zeigt, dass grundsätzlich alle Leistungsbereiche der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung von Fehlverhalten betroffen sind. Zu den Delikten gehören vor allem die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (Luftbuchungen), die Abrechnung erbrachter Leistungen ohne vertragsgemäße Qualifikation, unzulässige Zusammenarbeit oder Urkundenfälschung.

Die überwiegend externen Hinweise betreffen an erster Stelle die Pflegeversicherung (SGB XI), dicht gefolgt von der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V). Fast 50 Prozent aller externen Hinweise betrafen damit Delikte im Bereich der Pflege. Der Pflegebereich steht mit einem Schaden von über 62 Millionen Euro zum wiederholten Male im Brennpunkt des Fehlverhaltens, hier konnten lediglich 21 Millionen Euro gesichert werden.

Höchste finanzielle Schäden bei Arznei- und Verbandmitteln

Die mit Abstand höchsten Schäden sind mit fast 86 Millionen Euro im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel entstanden. Dort konnten zugleich mit fast 37 Millionen Euro die höchsten Forderungen gesichert werden. Allerdings wird auch deutlich, dass damit allein im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel Ausfälle in Höhe von ca. 50 Millionen Euro zu beklagen sind.

In den vergangenen beiden Jahren hat vor allem die Zahl professionell gefälschter Papierrezepte drastisch zugenommen. Kriminellen gelingt es dabei - trotz regelmäßiger Warnungen der Krankenkassen - immer öfter, gefälschte Verordnungen für besonders hochpreisige Arzneimittel (wie z. B. Ozempic oder Mounjaro, aber auch Schmerzmittel wie Fentanyl oder Tilidin) in Apotheken einzulösen, die dann zu Lasten der Kostenträger abgerechnet werden. Auch vergleichsweise wenige Fälle verursachen hier im Ergebnis hohe Schadenssummen.

Die konsequente Nutzung des eRezeptes dürfte diese Fälschungen in Zukunft allerdings deutlich erschweren.

Positionspapier zum Reformbedarf der 21. Legislaturperiode 2025-2029

Die aktuellen Ergebnisse des Berichtes unterstreichen die Notwendigkeit, zukünftig effektiver gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen vorzugehen. Diese und weitere Positionen und Forderungen sind im Positionspapier "Reformbedarf für die 21. Legislaturperiode 2025-2029" des GKV-Spitzenverbandes zu finden.

Hintergrund

Die bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und beim GKV-Spitzenverband eingerichteten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen gehen gem. §§ 197a SGB V, 47a SGB XI Hinweisen nach, die auf "Unregelmäßigkeiten" oder eine "rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln" im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten, insbesondere Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen. Wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung bestehen könnte, sollen die Kranken- und Pflegekassen unverzüglich die Staatsanwaltschaft unterrichten.

Den Bericht sowie weitere Informationen zum Thema "Fehlverhalten" finden Sie auf unserer Internetseite unter www.gkv-spitzenverband.de / Fehlverhalten im Gesundheitswesen - GKV-Spitzenverband

Positionspapier des GKV Spitzenverbandes "Reformbedarf für die 21. Legislaturperiode 2025-2029" Fokus: Reformbedarf und Prioritäten für die 21. Legislaturperiode 2025-2029 - GKV-Spitzenverband