Berlin (kkdp)·Es war ein langes Hin und Her bis endlich weißer Rauch aufstieg: Bund und Länder haben sich auf Eckpunkte für eine Krankenhausreform verständigt. Wird nun bald in unseren Kliniken alles besser und billiger? Mitnichten, sagt der Experte für Gesundheitspolitik Frank Rudolph im Interview. Für ihn sind nicht wenige der Eckpunkte eher "Aneckpunkte".

Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach hat das Eckpunktepapier als "eine Art Revolution" bezeichnet. Bekommt er dafür Beifall von Ihnen?

Der Minister gefällt sich in der Rolle des "Revolutionärs". Aber diese Eckpunkte sind keine Revolution. Sie sind ein Minimalkonsens für eine sehr zögerliche Korrektur von Fehlern, die er selbst mit zu verantworten hat. Nach kontroversen Debatten über die Vorschläge der von Lauterbach eingesetzten Expertenkommission zeigt sich, was zu erwarten war: Die Reformbereitschaft der Länder - die bekanntlich für die Krankenhausplanung zuständig sind - ist gering. Nordrhein-Westfalen mit dem CDU-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann ist eine der wenigen Ausnahmen. Zudem fehlt es Lauterbach an Durchsetzungsvermögen. Er kann die Länder nicht zwingen, ihrer Pflicht zur Finanzierung der Investitionen der Kliniken nachzukommen. Ihm fehlt das Geld für eine zuverlässige Absicherung der Übergangsphase bis die Reformen irgendwann greifen. Finanzminister Christian Lindern von der FDP dürfte wohl kaum Spielraum für ein "Sondervermögen Krankenhausreform" haben.

Die seit Jahren kritisierten Fallpauschalen sollen nun teilweise abgebaut und durch Vorhaltepauschalen ersetzt beziehungsweise ergänzt werden. Ist das nicht ein Erfolg?

Es ist vernünftig, das zu tun. Aber seit wann bezeichnet man die Korrektur eines Fehlers als Erfolg? Das System der Fallpauschalen haben Experten schon vor Jahren als falsch entlarvt. 1987 war eine Studie der Universität Witten/Herdecke zu dem Ergebnis gekommen, dass ein solches pauschaliertes Abrechnungsverfahren mit zu vielen unerwünschten Nebenwirkungen behaftet und deshalb ungeeignet ist. Die Einführung der auf diesem System beruhenden sogenannten Diagnosis Related Groups (DRG) haben Anfang dieses Jahrhunderts SPD und Grüne verantwortet. Und zwar unter maßgeblicher Mitwirkung eines SPD-Genossen namens Karl Lauterbach, damals einer der Einflüsterer der SPD-Gesundheitsministerin Ulla Schmidt.

Dieses System war angelehnt an ein ähnliches im australischen Bundesstaat Victoria. Dort mag es ganz gut funktioniert haben. In Deutschland hat es zu falschen wirtschaftlichen Anreizen und Verwerfungen der Kliniklandschaft geführt. Dennoch wird es jetzt nur teilweise und auch nicht zwingend ersetzt. Man will zwar erklärtermaßen Schluss damit machen, dass Kliniken alle möglichen Operationen anbieten und pauschal abrechnen können - egal, ob sie dafür die qualitativen Voraussetzungen erfüllen oder nicht. Doch die Länder haben durchgesetzt, dass sie Ausnahmen von den geplanten Versorgungsstufen (Level) nach einheitlichen Qualitätskriterien zulassen und davon abweichen dürfen. Wie das in Praxis aussieht, bleibt abzuwarten. Zentralstaatlicher Dirigismus ist jedenfalls niemals sinnvoll. Aus gutem Grund ist Krankenhausplanung Ländersache. In Nordrhein-Westfalen oder Mecklenburg-Vorpommern kann man nun einmal besser und präziser als am grünen Tisch in Berlin einschätzen, wie sich der Versorgungsbedarf vor Ort entwickelt.

Und wie beurteilen Sie die geplante zentrale Veröffentlichung von Qualitätsdaten zu den einzelnen Krankenhäusern?

Damit wird der ohnehin schon viel zu hohe bürokratische Aufwand ausgeweitet. Das Ministerium möchte Zensuren vergeben, um damit die Entwicklung der Krankenhausstruktur zu steuern. Einmal abgesehen davon, dass die Kliniken heute schon Qualitätsberichte erstellen, die jeder einsehen kann, stellt sich diese Frage: Wohin würde es führen, wenn in Berlin Staatsdiener entscheiden, welche Therapien in einem Krankenhaus qualitativ so ausgeführt werden, dass eine Bezahlung dafür gerechtfertigt ist? Es würde ein weiteres Bürokratiemonster entstehen. Am Ende würden Hunderte von Mitarbeitern Berichte aus Kliniken auswerten und Noten verteilen, ohne dass die medizinische Versorgung spürbar besser wird. Bezahlen müsste das dann natürlich wieder die Steuerzahlenden.

Sehen Sie denn nur "Aneckpunkte"?

Nein, es gibt Licht und Schatten. Zum Licht gehört, dass nun ein gewisser Zwang entsteht, sich in den jeweiligen Regionen über Arbeitsteilung und Kooperation zu verständigen. Dadurch sowie durch den wenigstens teilweisen Abbau der Fallpauschalen könnte es regional zu effektiveren Strukturen kommen. Das sehe ich als eine Chance. Allerdings besteht auch die Gefahr, dass unwirtschaftliche und schlechte Strukturen bestehen bleiben. Leider gibt es nach wie vor keinen echten Hebel, um die Länder zu veranlassen, ihrer gesetzlichen Pflicht, in die Modernisierung der Kliniken zu investieren, in vollem Umfang nachzukommen. Seit Jahren vernachlässigen sie das. Der Fehlbetrag beläuft sich mittlerweile auf mehr als 50 Milliarden Euro. Das ist einer der Hauptgründe für die Klinikmisere.

Inwiefern?

Weil viele Länder schon vor Jahren ihrer gesetzlichen Pflicht zur Übernahme von Investitionskosten der Kliniken nicht nachkamen, mussten Betreiber nach Einsparmöglichkeiten suchen, um Modernisierungen finanzieren zu können. In den achtziger und neunziger Jahren wurden Pflegekräfte entlassen, weil das damals als der einfachste Weg erschien, Mittel zu generieren. Das hat sich bitter gerächt. Heute werden händeringend Pflegekräfte gesucht. Aber im Grunde waren es die Länder, die ihrer Verantwortung für die Kliniken nicht gerecht wurden.

Sollte die Reform tatsächlich am 1. Januar 2024 in Kraft treten können, wie lange würde es dann dauern, bis sie Wirkung entfaltet?

Jedenfalls nicht von heute auf morgen. Frühestens dürften die Vorhaben wohl 2026 halbwegs spürbar greifen, manche Schätzungen gehen von 2028 aus. Zunächst mal ist es noch ein langer Weg von den Eckpunkten bis zu einem Gesetzentwurf, für den sich im Bundestag eine Mehrheit findet. Das wird noch einiges an Kompromissen erfordern. Im Eckpunktepapier gibt es Unschärfen, Unklarheiten und Unwägbarkeiten. Die Krankenhäuser brauchen aber so schnell wie möglich eine verlässliche Grundlage für ihre weiteren Planungen. Zu Recht hat der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Gerald Gaß, kritisiert, dass die Eckpunkte "an vielen Stellen nicht mehr als Formelkompromisse, Überschriften, Prüfaufträge und Absichtserklärungen" seien.

Das Ziel einer bedarfsgerechten Standortstruktur ist aber doch begrüßenswert?

Ja, natürlich. Und der Gedanke einer Vorhaltefinanzierung für Krankenhäuser ist ebenfalls gut und richtig. Das hätte schon längst kommen sollen. Feuerwehren finanzieren wir ja auch nicht erst, wenn es brennt. Allerdings muss die angedachte Mischfinanzierung aus Vorhaltepauschalen und Leistungsvergütung sachgerecht austariert werden. Immerhin soll rund 40 Prozent der Finanzierung der Kliniken weiter über leistungsabhängige Pauschalen erfolgen. Zudem ist bislang eine Vorhaltefinanzierung ebenfalls an Fallzahlen geknüpft, sie bleibt damit also leistungsabhängig. Da könnte es erneut Fehlentwicklungen geben. Wie dabei gewährleistet werden soll, dass es bei Therapieentscheidungen tatsächlich allein um das Patientenwohl geht, muss im Detail erst noch geklärt werden.

Der Gesundheitsminister sieht Vorteile, wenn es künftig weniger Krankenhäuser gibt. Was halten Sie von seiner Vorstellung, dass freiwerdende Pflegekräfte auf die übrig gebliebenen Häuser verteilt werden?

Pflegekräfte sind keine Schachfiguren, die man hin und her schieben kann. Im wirklichen Leben könnte es durchaus sein, dass sich viele dann für einen vorgezogenen Ruhestand oder andere Beschäftigungen am Heimatort entscheiden anstatt umzuziehen oder längere Arbeitswege in Kauf zu nehmen. Abgesehen davon: Glaubt Karl Lauterbach, dass künftig der Staat entscheidend sollte, wo die Leute arbeiten? Vielleicht sollte er nochmal in unserem Grundgesetz nachlesen. Artikel 12, Absatz 1 garantiert die Freiheit der Wahl von Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte.

Sollten mit so einer Reform die Kosten nicht langfristig deutlich gesenkt werden?

Das ist ein Ziel neben der erklärten Absicht, die medizinische Versorgung trotz einer sinkenden Zahl von Krankenhäusern insgesamt qualitativ zu verbessern. Dabei wird aber übersehen, dass während des angestrebten Übergangs zu einer effizienteren und weniger teuren Krankenhauslandschaft etliche Kliniken in ihrer Existenz bedroht sind. Sehr viele werden pleite gehen. Längst schon ist ein kalter Strukturwandel im Gange. Lauterbach liebt bekanntlich Studien. Da sollte ihm die Krankenhausstudie 2023 der Unternehmensberatung Roland Berger zu denken geben. Sie zeigt, dass die meisten Klinikleitungen in Deutschland für die kommenden Jahren von massiven Standortreduktionen ausgehen. Befürchtet wird, dass jedes dritte Krankenhaus in den kommenden zehn Jahren schließen könnte.

Was hätte das für Folgen?

Es käme zu Wartelisten und Versorgungslücken, wie wir sie in Deutschland seit Jahrzehnten nicht mehr kannten. Die wirtschaftliche Lage der Kliniken wird immer prekärer. 2022 haben nur noch 24 Prozent schwarze Zahlen geschrieben. Erst für 2033 erwarten viele Klinikleitungen der Berger-Studie zufolge, dass sich die Lage bessert. Erste greifbare Wirkungen der Krankenhausreform werden demnach für 2028 erwartet. Die Ampelregierung nimmt diese Entwicklung offenbar hin. Man wir den Verdacht nicht los, dass Lauterbach den Niedergang in Kauf nimmt, damit er irgendwann seine Träume von einem staatlichen Gesundheitswesen und einer sogenannten Bürgerversicherung aus der Kiste holen und als "Lösung" präsentieren kann.

Was erwarten Sie von der Politik?

Sie sollte handeln, um die Stabilität in der Krankenhauslandschaft zu gewährleisten, bis die Reform die erhoffte Wirkung zeigt. Dazu gehört, dass die Länder endlich für Investitionen zur Modernisierung der Krankenhäuser aufkommen, also für Baumaßnahmen oder die Anschaffung moderner Medizintechnik. Die Länder stehen dabei unterschiedlich da. Bayern gehört mit einer Förderquote von rund 60 Prozent zu den Spitzenreitern. Gesetzlich verankert sind aber für alle Länder 100 Prozent. Es darf mit dieser Verweigerungshaltung nicht weitergehen.

Und wenn doch?

Je mehr Patientinnen und Patienten im wahrsten Sinne des Wortes am eigenen Leib erfahren, was das Krankenhaussterben für sie bedeutet, desto stärker dürfte die Zahl der sogenannten Protestwähler anwachsen. Ähnlich wie im Ergebnis des Habeck´schen Heizungsdebakels. Insofern hat die Krankenhauskrise auch eine nicht zu unterschätzende gesamtgesellschaftliche Dimension.

Wie reagiert die Opposition darauf, was tut die Unionsfraktion im Bundestag?

Die CDU/CSU-Fraktion hat dem Bundesgesundheitsminister Fahrlässigkeit im Umgang mit den akuten Finanzproblemen der Krankenhäuser vorgeworfen und eine Brückenfinanzierung gefordert, die eine "ungeordnete Strukturbereinigung" im Kliniksektor verhindern soll. Kaum jemand bezweifelt, dass die Krankenhausstruktur in Deutschland reformiert werden muss, damit das System zukunftssicher wird. Dabei muss aber gewährleistet werden, dass die Krankenhausversorgung insgesamt stabil gehalten wird. Sonst droht ein unkontrollierbarer Kahlschlag.

Unterm Strich scheint also die Finanzierung das größte Problem zu sein?

Die große Frage ist tatsächlich, ob die für eine solche Reform erforderlichen Milliardensummen zur Verfügung stehen werden. Da gibt es Zweifel. Man hat den Eindruck, dass der Bundesgesundheitsminister nach der Känguru-Methode an die Sache herangeht: Weite Sprünge mit leerem Beutel. Was in der australischen Tierwelt gut funktioniert, passt aber nicht zum Vorhaben, die deutsche Klinikstruktur umzubauen. Dafür braucht man einen prall gefüllten Geldbeutel. Ohne eine Brückenfinanzierung wird es nicht gehen. Man sollte kein altes Haus abreißen, ehe nicht klar ist, dass genügend Geld für den Bau eines neuen zur Verfügung stehen wird.

Bislang ist das aber nicht in Sicht. Im Gegenteil: Das Bundesministerium für Gesundheit muss im kommenden Jahr mit 8,26 Milliarden Euro weniger auskommen als noch im laufenden Jahr. Das hängt zwar auch mit Sonderausgaben während der Corona-Pandemie zusammen, die nun zurückgefahren werden. Aber dass diese Mittel nicht im Gesundheitsressort verblieben sind, zeigt durchaus, wie wichtig beziehungsweise unwichtig der Ampel die Krankenhausreform wirklich ist. Angesichts dieser Lage fürchten die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) bereits, dass sie für die Lauterbach-Reform zur Kasse gebeten werden.

Würde das bedeuten, dass die Krankenkassenbeiträge steigen?

Damit muss man wohl rechnen. Jedenfalls erwartet der GKV-Spitzenverband für 2024 bereits eine Finanzierungslücke von 3,5 Milliarden bis 7 Milliarden Euro - ohne Berücksichtigung der Kosten für die Krankenhausreform. Da ist es kein Wunder, dass Warnungen vor weiter steigenden Beiträgen laut werden. Es sei "nicht nachvollziehbar, wenn jetzt die ohnehin unterfinanzierten Krankenkassen auch noch die Finanzlöcher der Krankenhäuser stopfen sollen", hat DAK-Chef Andreas Storm gerade dem "Handelsblatt" gesagt. Und er hat hinzugefügt: "Unter dem Strich müssen Beitragszahler die Zeche zahlen, indem die Beiträge 2024 und in den Folgejahren steigen."

Frank Rudolph (Jahrgang 1960) ist mit der Kalkulation und Abrechnung medizinischer Leistungen seit vielen Jahren vertraut. Als Geschäftsführer des Bundesverbandes Verrechnungsstellen Gesundheit e.V. (BVVG) kennt er die Folgen gesundheitspolitischer Weichenstellungen in Bund und Ländern für die medizinische Versorgung der Bevölkerung - insbesondere hinsichtlich des Verhältnisses von Kosten und Nutzen. Der in Essen geborene Betriebswirt ist Mitglied der Mittelstands- und Wirtschaftsvereinigung der CDU/CSU. Von 2007 bis 2013 war Rudolph Mitglied der Bundeskommission Gesundheit. Seit 2007 ist er 1. stellvertretender Vorsitzender des Gesundheitspolitischen Arbeitskreises der CDU NRW.