Kein Geld für unechten Krankenhausarzt
BSG-Urteil: Krankenkasse muss bei erschlichener Approbation nicht für Operationen zahlen
27.04.2022·Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt als vermeintlicher Arzt mitgewirkt hat. Der Vergütungsausschluss gilt auch dann, wenn dem Nichtarzt zuvor eine echte Approbationsurkunde ausgestellt worden ist. Er erstreckt sich allerdings nicht auf eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Dies hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) am Dienstag in Kassel entschieden.
In dem zu entscheidenden Fall hatte der Operateur, der keine ärztliche Prüfung abgelegt hatte, seine ärztliche Approbation durch Vorlage gefälschter Zeugnisse erlangt. Das beklagte Krankenhaus beschäftigte ihn im Vertrauen auf die echte behördliche Approbationsurkunde. Nach Bekanntwerden der Täuschung nahm die zuständige Behörde die Approbation zurück. Der Operateur wurde wegen Körperverletzung und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe verurteilt. Die klagende Krankenkasse verlangte vom Krankenhaus Rückerstattung der für Behandlungen gezahlten Vergütung, an denen er mitgewirkt hatte.
Während das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen hatte, hat das Landessozialgericht (LSG) das Krankenhaus zur Erstattung der gesamten Vergütung für die noch streitigen Behandlungsfälle ab 2012 verurteilt. Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat nun entschieden, dass das Krankenhaus zur Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Vergütung verpflichtet ist. Zur Bestimmung des genauen Umfangs des Erstattungsanspruchs wurde das Verfahren an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Voraussetzung der Vergütung für ärztliche Leistungen
Für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt hat, besteht wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch. Voraussetzung der Erbringung ärztlicher Leistungen ist nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt. Die Approbation ist zwar notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs. Sie spricht im Sinne einer widerlegbaren Vermutung auch dafür, dass der Betreffende über die medizinische Mindestqualifikation verfügt; sie fingiert diese aber nicht. Fehlt es an dieser, verletzt dies den Arztvorbehalt und damit das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot, so das BSG. Unerheblich sei dabei, ob die vom Operateur erbrachten Leistungen für sich genommen medizinisch mangelfrei waren und ob am Behandlungsgeschehen noch andere Personen mitgewirkt haben. Denn bei der Krankenhausbehandlung handele es sich um eine komplexe Gesamtleistung, die mit Fallpauschalen vergütet wird.
Eine Ausnahme von dem Vergütungsausschluss gilt lediglich für eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs dient allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und soll keine darüber hinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken. Er erstreckt sich daher nicht auf Teile der Behandlung, die vom Rechtsverstoß nicht erfasst sein können. Das Landessozialgericht muss nun feststellen, ob in den Behandlungsfällen eigenständige und abgrenzbare Behandlungen durchgeführt wurden, an denen der entsprechende Operateur nicht mitgewirkt hat.
Urteil des BSG vom 26.04.2022, Az. B 1 KR 26/21 R
Während das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen hatte, hat das Landessozialgericht (LSG) das Krankenhaus zur Erstattung der gesamten Vergütung für die noch streitigen Behandlungsfälle ab 2012 verurteilt. Der 1. Senat des Bundessozialgerichts hat nun entschieden, dass das Krankenhaus zur Erstattung der rechtsgrundlos gezahlten Vergütung verpflichtet ist. Zur Bestimmung des genauen Umfangs des Erstattungsanspruchs wurde das Verfahren an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Voraussetzung der Vergütung für ärztliche Leistungen
Für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt mitgewirkt hat, besteht wegen des in der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Arztvorbehalts kein Vergütungsanspruch. Voraussetzung der Erbringung ärztlicher Leistungen ist nicht nur die Approbation, sondern auch die fachliche Qualifikation als Arzt. Die Approbation ist zwar notwendige Voraussetzung für die Ausübung des Arztberufs. Sie spricht im Sinne einer widerlegbaren Vermutung auch dafür, dass der Betreffende über die medizinische Mindestqualifikation verfügt; sie fingiert diese aber nicht. Fehlt es an dieser, verletzt dies den Arztvorbehalt und damit das bei jeder Behandlung zu beachtende Qualitätsgebot, so das BSG. Unerheblich sei dabei, ob die vom Operateur erbrachten Leistungen für sich genommen medizinisch mangelfrei waren und ob am Behandlungsgeschehen noch andere Personen mitgewirkt haben. Denn bei der Krankenhausbehandlung handele es sich um eine komplexe Gesamtleistung, die mit Fallpauschalen vergütet wird.
Eine Ausnahme von dem Vergütungsausschluss gilt lediglich für eigenständige und abgrenzbare Behandlungsabschnitte, an denen der Nichtarzt nicht mitgewirkt hat. Der Ausschluss des Vergütungsanspruchs dient allein der Einhaltung des Qualitätsgebots und soll keine darüber hinausgehende Sanktion des Leistungserbringers bewirken. Er erstreckt sich daher nicht auf Teile der Behandlung, die vom Rechtsverstoß nicht erfasst sein können. Das Landessozialgericht muss nun feststellen, ob in den Behandlungsfällen eigenständige und abgrenzbare Behandlungen durchgeführt wurden, an denen der entsprechende Operateur nicht mitgewirkt hat.
Urteil des BSG vom 26.04.2022, Az. B 1 KR 26/21 R
Hinweis auf Rechtsvorschriften:
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung
§ 15 Ärztliche Behandlung
(1) Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht, .... Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden.
§ 39 Krankenhausbehandlung
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. ...
Krankenhausentgeltgesetz
§ 1 Anwendungsbereich
(1) Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet. ...
§ 2 Krankenhausleistungen
(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. ...
(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. ...
Bundesärzteordnung
§ 2 (1) Wer im Geltungsbereich dieses Gesetzes den ärztlichen Beruf ausüben will, bedarf der Approbation als Arzt. ...
§ 3 (1) Die Approbation als Arzt ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller
§ 5 (1) Die Approbation ist zurückzunehmen, wenn bei ihrer Erteilung eine der Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 nicht vorgelegen hat ...
§ 15 Ärztliche Behandlung
(1) Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht, .... Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden.
§ 39 Krankenhausbehandlung
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. ...
Krankenhausentgeltgesetz
§ 1 Anwendungsbereich
(1) Die vollstationären und teilstationären Leistungen der DRG-Krankenhäuser werden nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz vergütet. ...
§ 2 Krankenhausleistungen
(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. ...
(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. ...
Bundesärzteordnung
§ 2 (1) Wer im Geltungsbereich dieses Gesetzes den ärztlichen Beruf ausüben will, bedarf der Approbation als Arzt. ...
§ 3 (1) Die Approbation als Arzt ist auf Antrag zu erteilen, wenn der Antragsteller
sich nicht eines Verhaltens schuldig gemacht hat, aus dem sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergibt,
nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs ungeeignet ist,
nach einem Studium der Medizin an einer wissenschaftlichen Hochschule von mindestens 5 500 Stunden und einer Dauer von mindestens sechs Jahren, von denen mindestens acht, höchstens zwölf Monate auf eine praktische Ausbildung in Krankenhäusern oder geeigneten Einrichtungen der ärztlichen Krankenversorgung entfallen müssen, die ärztliche Prüfung im Geltungsbereich dieses Gesetzes bestanden hat,
über die für die Ausübung der Berufstätigkeit erforderlichen Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt.
§ 5 (1) Die Approbation ist zurückzunehmen, wenn bei ihrer Erteilung eine der Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 nicht vorgelegen hat ...
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