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Dienstag, 24.10.2017

Themen der GKV

Wahltarife / Besondere Versorgungsformen

Wahltarife sind Angebote der Krankenkassen, die nicht automatisch allen Versicherten zur Verfügung stehen. Es muss eine aktive Wahlentscheidung getroffen werden, die - je nach Tarif - mit einer zusätzlichen Bindung an die Krankenkasse einhergeht. Eingeführt wurden die Wahltarife mit der Gesundheitsreform 2007. Man unterscheidet zwischen den Wahltarifen für "besondere Versorgungsformen" und den optionalen Wahltarifen zur Ausgestaltung des Versicherungsverhältnisses.

Wahltarife für "besondere Versorgungsformen"

Zum Angebot dieser Wahltarife sind die Krankenkassen seit 01.04.2007 gesetzlich verpflichtet. Eine Mindestbindungsfrist an die Tarife ist gesetzlich nicht vorgesehen.

Hausarzttarif
Hier verpflichtet sich der Versicherte, bei allen Erkrankungen zuerst seinen teilnehmenden Hausarzt zu konsultieren. Falls notwendig überweist dieser ihn an Fachärzte oder ins Krankenhaus.

Disease-Management-Programme (DMP)
Chronisch Kranke nehmen an einem bestimmten Behandlungs- und Vorsorgeprogramm teil, das wissenschaftlich erarbeitet wurde.

Integrierte Versorgung
Hierbei arbeiten Haus- und Fachärzte eng mit Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen zusammen und teilen sich ein gemeinsames Budget. Vorteil: Doppeluntersuchungen sollen vermieden und die Behandlungsmethoden optimal aufeinander abgestimmt werden. Die Kassen schliessen dazu spezielle Verträge mit Kliniken und Ärzten.

Wahltarife mit Bindungsfrist

Zusätzlich dürfen die Krankenkassen optionale Wahltarife für ihre Versicherten anbieten, die zum Beispiel einen Selbstbehalt, die Kostenerstattung oder eine Beitragsrückzahlung vorsehen. Gesetzlich sind die Kassen hierzu nicht verpflichtet. Sie können also auf das Angebot dieser Tarife verzichten oder es auf bestimmte Tarifoptionen beschränken. Wahltarife sind damit auch ein Wettbewerbsinstrument.

Ein Risiko bei der Wahl dieser Tarife sind die gesetzlich vorgeschriebenen Bindungsfristen von bis zu drei Jahren. Die Möglichkeit zum Wechsel der Krankenkasse kann hierdurch empfindlich eingeschränkt werden. Das Sonderkündigungsrecht bei erstmaliger Erhebung oder Anhebung eines Zusatzbeitrages bleibt jedoch erhalten (Ausnahme: Wahltarife mit Krankengeld). Bezogen auf den Wahltarif hat die Kasse zudem für "besondere Härtefälle" (z. B. Eintritt von Pflegebedürftigkeit) ein Sonderkündigungsrecht vorzusehen.

Das Gesetz sieht insbesondere folgende Tarifformen vor:

Tarife mit Selbstbehalt
Bindungsfrist: 3 Jahre
Dem Versicherten wird eine jährliche Prämie gutgeschrieben. Von dieser werden Kosten - etwa für Medikamente und Klinikaufenthalte - nach verschiedenen Systemen abgezogen. Einmal jährlich erfolgt der Kassensturz: Überschüsse werden erneut gutgeschrieben. Hat der Versicherte aber mehr Leistungen in Anspruch genommen, als sein Guthaben zulässt, muss er die Kosten bis zu einer vorher festgelegten Höchstgrenze (Selbstbehaltgrenze) selbst tragen.

Tarife mit Kostenerstattung
Bindungsfrist: 1 Jahr
Der Versicherte zahlt beim Arzt selbst und rechnet danach mit seiner Krankenkasse ab. Dafür werden höhere Summen erstattet. Allerdings können die Restkosten trotzdem erheblich sein und die Behandlung als "Quasi-Privatpatient" unkalkulierbar teuer machen. Tipp: Fragen Sie Ihre Kasse nach einem Berechnungsbeispiel für das Vorjahr.

Tarife mit Beitragsrückerstattung
Bindungsfrist: 1 Jahr
Wenn das Mitglied und seine volljährigen Mitversicherten ein Jahr lang keine Leistungen in Anspruch nehmen, gewährt die Kasse eine Prämie in Höhe von bis zu einem Zwölftel des gesamten Jahresbeitrags (inkl. des Arbeitgeberanteils, entspricht also meist dem doppelten Monatsbeitrag des Mitglieds). Nicht als Leistung gelten dabei etwa Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen.

Tarife für besondere Arzneimittel
Bindungsfrist: 1 Jahr
Gegen eine gesonderte Prämienzahlung des Mitglieds werden die Kosten für Arzneimittel besonderer Therapierichtungen (z. B. Homöopathie und alternative Medizin) übernommen, welche sonst von der Versorgung ausgeschlossen wären.

Tarife mit Krankengeldanspruch
Bindungsfrist: 3 Jahre
Hauptberuflich selbstständig Tätige, unständig Beschäftigte sowie Künster und Publizisten können ihren gesetzlichen Krankengeldanspruch per Wahltarif individualisieren. So kann z. B. ein früherer Zahlungsbeginn gegen eine gesonderte Prämie vereinbart werden. Mit Ausnahme der über die Künstlersozialkasse (KSK) Versicherten können vorgenannte Personenkreise auch ein der Höhe nach angepasstes Krankengeld vereinbaren.


 

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