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Donnerstag, 23.11.2017

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Urteil des Bundessozialgerichts

Kasse nach versäumter Entscheidungsfrist an "fiktive Leistungsgenehmigung" gebunden

08.11.2017·Entscheidet eine Krankenkasse nicht fristgerecht über einen Leistungsantrag, kann der Versicherte die Leistung kraft "fiktiver Genehmigung" verlangen. Hierbei ist weder eine Vorleistung durch den Versicherten notwendig, noch kann die Krankenkassen die fiktive Genehmigung zurücknehmen. Dies hat das Bundessozialgericht am Dienstag in Kassel entschieden.

Das Gesetz zur Verbesserung der Patientenrechte regelt seit Ende Februar 2013, dass Anträge Berechtigter als genehmigt gelten, über die Krankenkassen nicht fristgerecht entscheiden. Strittig ist dabei in der Praxis vor allem, ob aus dieser "fiktiven Genehmigung" Sachansprüche auf die beantragte Leistung oder nur auf Kostenerstattung erwachsen und inwieweit Krankenkassen solche Ansprüche wieder beseitigen können.

BSG bestätigt Sachleistungsanspruch des Versicherten

In zwei Verfahren hat das Bundessozialgericht (BSG) hierzu am Dienstag (07.11.2017) mündlich verhandelt und entscheiden. Demnach können versicherte Antragsteller eine Leistung kraft fiktiver Genehmigung verlangen, ohne sich die Leistung erst auf eigene Kosten beschaffen zu müssen. Die Krankenkasse kann eine fiktive Genehmigung zudem nur dann zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fiktive Genehmigung nicht erfüllt sind.

In den verhandelten Fällen ging es jeweils um die Beantragung einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) nach massiver Gewichtsabnahme. Die beklagte Krankenkasse entschied in beiden Fällen nicht fristgerecht und verweigerte die Leistung. Sie hat während der zwei Berufungsverfahren jeweils vorsorglich die fiktiven Genehmigungen zurückgenommen. Zu Unrecht, wie der 1. Senat des BSG entschied. Er bestätigte deshalb das Urteil des Landessozialgericht für das Saarland, das die Beklagte zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R), und hob das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen auf, das die Leistungen für die zweite Klägerin abgelehnt hatte (Aktenzeichen B 1 KR 24/17 R).

Der Gesetzgeber, so die Richter, wollte mit der fiktiven Genehmigung die Rechte der Patienten gezielt verbessern. Er schütze damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Zudem wolle er mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber Versicherten benachteiligen, die sich die Leistung beim Eintritt der Genehmigungsfiktion gleich selbst beschaffen könnten. Darüber hinaus gelte ein Vertrauensschutz. Der Gesetzgeber wolle den Versicherten nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fiktiven Genehmigung gewährt habe.

BSG, Urteile vom 07.11.2017, Az. B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 15/17 R
Wann gilt die "fiktive" Leistungsgenehmigung?
Geregelt ist die sogenannte Genehmigungsfiktion in §13 Abs. 3a SGB V. Hiernach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. (...) Kann die Krankenkasse Fristen (...) nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. (...)

Trifft die Krankenkasse ihre Entscheidung dagegen rechtzeitig, gilt sie auch dann, wenn sie dem Versicherten erst nach Ablauf der Entscheidungsfrist zugeht. Dies hat das Bayerische Landessozialgericht (LSG) im April 2016 entschieden (vgl. "Links zum Thema").

 

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